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附件1

爆破作业项目审查现场踏勘记录

组织踏勘单位

 

设计施工单位

 

安全评估单位

 

项目名称

 

项目坐落

 

踏勘记录:(描述爆破作业现场周边环境,特别是要明确重点保护对象,及重点保护对象与爆破作业点的地理方位信息。)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设计施工单位设计人签名:                                         

安全评估单位评估组长签名:                                       

公安机关现场踏勘人签名:                                         

记录人签名:                                                     

 

  附
  件
附件1:爆破作业项目审查现场踏勘记录
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