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附件2

第一部分(封面)

×××爆破作业项目审批

 

 

 

 

申请单位:

设计人:

联系电话:

单位地址:

 

第二部分(目录)

目录

 

第一册 申请表            …页至…页

 

第二册 项目合法性证明材料…页至…页

 

第三册 安全管理责任书    …页至…页

 

第四册 安全评估报告      …页至…页

 

第五册 安全协议或        …页至…页 

协调会议记录

 

第六册 其他材料          …页至…页

 

 

 

 

 

 

第三部分(申请表)

爆破作业项目许可审批表

 

申请单位

 

 

委托单位

 

 

项目名称

 

 

作业地点

 

 

项目级别

 

爆破作业类型

 

岩质种类和土石方量

 

 

一次()最大起爆药量

名称

 

炸药计划用量

 

 

数量

 

雷管计划用量

 

 

工期

                                 

 

设计

施工

方案

 

 

许可证编号

公民身份号码

 

设计人

 

 

 

 

审核人

 

 

 

 

批准人

 

 

 

 

爆破作业单位

 

设计施工单位

安全评估单位

安全监理单位

单位名称

 

 

 

许可证编号

 

 

 

法定

代表人

姓名

 

 

 

电话

 

 

 

设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单

 

 

联系电话

许可证编号

公民身份号码

 

爆破工程

技术人员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

安全员

 

 

 

 

 

……

 

……

……

 

保管员

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单

 

联系电话

许可证编号

公民身份号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单

 

联系电话

许可证编号

公民身份号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

安全警戒距离

 

被保护对象名称

实际距离(m)

核定安全距离(m

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

……

……

……

……

 

 

仓库编号

性质

储存品种

核定储存量

 

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

……

……

……

……

 

申请单位

法定代表人声明

 

我对申报的所有材料的真实性负责。

 

法定代表人签名:                                (申请单位印章)

                                                      

 

区、县公安机关

审查(审批)意见

 

 

 

治安部门经办人意见:

 

 

 

 

治安部门负责人意见:

 

 

 

 

分管局领导意见:            

 

 

   (审查或批准机关印章)

                                                        

 

市公安局主管部门

审批意见

 

 

 

经办人意见:

 

 

 

 

审批人意见:

 

 

 

 

(批准机关印章)

                                                       

 

第四部分(有关主管部门批复材料)

示例:

 

×××人民政府关于×××铁路建设规划项目的批复

 

×××人民政府:

同意你单位报来的《关于×××铁路建设规划项目的请示》。

……

原则同意轨道建设发展有限公司为本项目业主单位。

……

 

 

×××人民政府(印章)

201458

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、中标通知书:

 

中标通知书

 

××建筑集团有限公司:

根据《招标法》的有关规定,按照公平、公正、公开的原则,你单位中标成为×××铁路建设规划项目的总承包单位,请你……..

×××

 

 

 

招标单位:××轨道建设发展有限公司(印章)

2014510

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

三、爆破施工合同。

 

爆破作业项目施工合同

 

项目名称:×××铁路建设一标段爆破作业项目

项目时间:2014620日至2015810

发包方(甲方):××建筑集团有限公司

承包方(乙方):××四级爆破公司

      根据《合同法》的规定,甲乙双方现就×××铁路建设一标段爆破作业项目作业承包事宜达成如下协议:

      ……..

 

 

 

 

发包方(甲方):               承包方(乙方):

 

××建筑集团有限公司          ××四级爆破公司

(印章)                     (印章)  

 

法定代表人或委托人:××    法定代表人或委托人:××

时间:2014515        时间:2014515

四、爆破作业项目安全评估合同。

 

爆破作业项目安全评估合同

 

项目名称:×××铁路建设一标段爆破作业项目

委托方(甲方):××建筑集团有限公司(注:安全评估委托单位应为项目发包单位或其他第三方)

受托方(乙方):××二级爆破公司

根据《合同法》及民用爆炸物品安全管理有关法律法规的规定,甲方就×××铁路建设一标段爆破作业项目安全评估有关事项与乙双方达成如下协议:

      ……..

 

 

委托方(甲方):               受托方(乙方):

 

××建筑集团有限公司          ××二级爆破公司

(印章)                         (印章)

 

法定代表人或委托人:××    法定代表人或委托人:××

时间:2014516        时间:2014516

五、爆破作业项目安全监理合同。

 

爆破作业项目安全监理合同

 

项目名称:×××铁路建设一标段爆破作业项目

委托方(甲方):××建筑集团有限公司(注:安全监理委托单位应为项目发包单位或其他第三方)

受托方(乙方):××三级爆破公司

根据《合同法》及民用爆炸物品安全管理有关法律法规的规定,甲方就×××铁路建设一标段爆破作业项目安全监理有关事项与乙双方达成如下协议:

      ……..

 

 

委托方(甲方):               受托方(乙方):

 

××建筑集团有限公司            ××三级爆破公司

(印章)                            (印章)

 

法定代表人或委托人:××    法定代表人或委托人:××

时间:2014517        时间:2014517

六、安全监理单位出具的现场负责的工程技术人员委派书。

 

×××铁路建设一标段爆破作业项目安全监理负责人委派书

 

兹委派张××(爆破作业证号:XXJSG00××)为×××铁路建设一标段爆破作业项目安全监理负责人,另委派李××(爆破作业证号:XXJSC00××)为该项目监理员,具体负责旁站监理及有关协调联络工作……。

 

 

安全监理单位:××三级爆破公司(印章)

2014518

 

 

 

 

 

 

 

 

七、安全监理人员签认书。

×××铁路建设一标段爆破作业项目安全监理人员签认书

 

按照公司安排,由我担任铁路建设一标段爆破作业项目安全监理负责人,我将对照设计施工方案,结合实际情况,以相关法律法规及行业有关表标准为准则据实开展监理工作。

 

监理人:(签名)

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第五部分(安全管理责任书)

示例:

 

×××铁路建设一标段爆破作业项目安全管理责任书

 

为切实加强×××铁路建设一标段爆破作业项目民用爆炸物品安全管理,项目作业单位××四级爆破公司与项目所在地××派出所就该项目民用爆炸物品安全管理责任做进一步明确,并签订以下责任书:

……

 

 

 

××派出所所长:XXX    (印章)

    2014520

 

××四级爆破公司法定代表人或委托人: XXX   (印章)

2014520

 

 

 

 

 

 

 

第六部分(安全评估报告)

示例:

 

×××铁路建设一标段爆破作业项目    安全评估报告

 

 

 

 

 

 

评估单位:××二级爆破公司(印章)

评估组组长:李××  

评估组成员:张××、马××

评估报告出具时间:201658

联系电话:139XXXXXX      通讯地址:江南区XXXXXX

 

评估报告目录

一、评估依据

二、评估内容

三、综合评估意见

四、爆破项目设计施工方案(设计方法、设计参数、起爆网络、图纸及依据资料、应急预案等)

五、设计施工单位作业证、参与作业人员安全作业证复印件

六、安全监理单位、参与监理人员安全作业证复印件

七、安全评估单位作业证、参评人员安全作业证复印件

 

 

 

 

 

一、本评估报告根据下列依据进行评估:

(一)《中华人民共和国安全生产法》;

(二)《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号);

(三)《爆破安全规程》(GB6722-2003);

(四)《爆破作业单位资质条件和管理要求》(GA990-2012);

(五)《爆破作业项目管理要求》(GA991-2012);

(六)申请单位提供的相关资料;

(七)爆破项目现场实际情况。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、本评估报告对下列内容进行评估:

(一)爆破作业单位的资质是否符合规定;

(二)爆破作业项目的等级是否符合规定;

(三)设计所依据的资料是否完整;

(四)设计方法、设计参数是否合理;

(五)起爆网路是否可靠;

(六)设计选择方案是否可行;

(七)存在的有害效应及可能影响的范围是否全面;

(八)保证工程环境安全的措施是否可行;

(九)制定的应急预案是否适当。

 

 

 

 

 

 

 

三、综合评估意见

(一)爆破作业项目要素确认

受××建筑集团有限公司委托,我公司对×××铁路建设一标段爆破作业项目有关事项进行了安全评估,具体情况见下表。

爆破作业项目名称

×××铁路建设一标段爆破作业项目

爆破作业地点

江南区飞石镇

爆破评估委托单位

××建筑集团有限公司  

委托时间

2016.5.16

爆破设计单位

××四级爆破公司

资质

四级

爆破施工单位

××四级爆破公司

资质

四级

爆破监理单位

××三级级爆破公司

资质

三级

爆破周边环境

爆破区周边……

爆破工程量

180万立方米

爆破类型

城镇露天浅孔爆破

炸药计划用量

540

起爆器材计划用量

电雷管27万发

单响药量(千克)

1-30千克

最近保护点振动速度(厘米/秒)

V1.0厘米

一次总药量(千克)

30-90千克

飞石(米)

100

岩石种类

砂岩、页岩

方案修改时间

2016.5.19

出具评估意见时间

2016.5.19

 

 

(二)对爆破作业项目的综合评估意见

1、 爆破作业项目等级评定:本工程属“城镇露天浅孔爆破D级爆破”。

2、资信确认

……

3、爆破方案的审核

…….

4、安全管理及措施可靠性评估意见

……

5、安全警戒合理性

……

6、安全责任到位情况

……

7、其他应注意的安全措施

……

8、评估人员组成级签名表

……

 

评估单位:××二级爆破公司(印章)

2016519

 

 

 

 

 

 

 

四、爆破设计施工方案

 

×××铁路建设一标段爆破作业项目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(一)目录

1、编制依据及有关说明

1)编制依据

2)编制说明

2、工程概况

1)爆破区地形、地貌、地质条件

2)被爆体结构、材料及爆破工程量计算

3)其他需要说明的

3、爆破设计方案

1)设计方案选择

2)爆破参数选择与装药量计算

3)装药、填塞及起爆网路设计

4)爆破安全距离、爆破地震效应及飞石距离计算

5)安全技术及防护措施

4、施工组织方案

1)爆破指挥机构的组织

2)安全警戒方案

3)主要设施及设备的安全防护

4)应急救援预案

5)现场作业制度规范

5、图纸及有关依据材料

 

(二)设计施工方案

(按照目录项目,结合工程实际情况编写)此处略……

五、设计施工单位作业证、工商营业执照以及参与作业人员安全作业证复印件

……(略)

六、安全监理单位作业证、工商营业执照以及参与监理人员安全作业证复印件

……(略)

七、安全评估单位作业证、工商营业执照以及参评人员安全作业证复印件

……(略)

 

 

 

 

 

 

 

 

第七部分(安全协议或协调会议记录)

 

包括爆破作业单位与保护对象权属单位或主管部门签订的安全协议或召开协调会的会议记录、签到册、现场照片等。

 

第八部分(其他资料)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  附
  件
附件2:爆破作业项目申请资料示例
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